Wypadek Lotniczy

M I N I S T E R S T W O T R A N S P O R T U ,

B U D O W N I C T W A i G O S P O D A R K I M O R S K I E J

PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH

RAPORT KOŃCOWY

Wypadek

zdarzenie nr: 1033/11

Szybowce:

SZD-36 Cobra 15A, SP-2907 i SZD-48-3 Jantar Standard 3,

SP-3384.

16 sierpnia 2011 r., Łęka Wielka k/Gostynia

Niniejszy raport jest dokumentem prezentującym stanowisko Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych

dotyczące okoliczności zdarzenia lotniczego, jego przyczyn i zaleceń dotyczących bezpieczeństwa. Raport jest wynikiem

badania przeprowadzonego jedynie w celach profilaktycznych w oparciu o obowiązujące przepisy prawa

międzynarodowego i krajowego. Badanie zostało przeprowadzone bez konieczności stosowania prawnej procedury

dowodowej. Sformułowania zawarte w niniejszym raporcie, w związku przepisami Rozporządzenia Parlamentu

Europejskiego i Rady (UE) nr 996/2010 w sprawie badania wypadków i incydentów w lotnictwie cywilnym oraz

zapobiegania im oraz uchylające dyrektywę 94/56/WE (Dz. U. UE. L. 2010, nr 295, poz. 35) nie mogą być traktowane

jako wskazanie winnych lub odpowiedzialnych za zaistniałe zdarzenie. Komisja nie orzeka co do winy

i odpowiedzialności. W związku z powyższym wszelkie formy wykorzystania treści niniejszego raportu do celów innych

niż zapobieganie wypadkom i poważnym incydentom lotniczym, może prowadzić do błędnych wniosków i interpretacji.

Raport niniejszy został sporządzony w języku polskim. Inne wersje językowe mogą być przygotowywane jedynie w celach

informacyjnych.

Warszawa 2012Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych

Szybowce SZD-36 Cobra 15A , SP-2907 i SZD-48-3 Jantar Standard 3, SP-3384; Łęka Wielka k/Gostynia

RAPORT KOŃCOWY Strona 2 z 24

SPIS TREŚCI

Informacje ogólne........................................................................................................................................ 3

Rodzaj zdarzenia:......................................................................................................................................... 3

Streszczenie ................................................................................................................................................. 3

1. Informacje faktyczne. .......................................................................................................................... 5

1.1. Historia lotu. ................................................................................................................................. 5

1.3. Uszkodzenia statku powietrznego................................................................................................. 6

1.4. Inne uszkodzenia........................................................................................................................... 7

1.5. Informacje o składzie osobowym (dane o załodze). ..................................................................... 7

1.6. Informacje o statku powietrznym. ................................................................................................ 9

1.7. Informacje meteorologiczne. ........................................................................................................ 9

1.8. Pomoce nawigacyjne. ................................................................................................................. 10

1.9. Łączność. .................................................................................................................................... 10

1.10. Informacje o lotnisku i miejscu upadku.................................................................................... 10

1.11. Pokładowe rejestratory.............................................................................................................. 12

1.12. Informacje o szczątkach i zderzeniu. ........................................................................................ 12

1.13. Informacje medyczne i patologiczne. ....................................................................................... 14

1.14. Pożar......................................................................................................................................... 14

1.15. Czynniki przeżycia.................................................................................................................... 14

1.16. Badania i ekspertyzy................................................................................................................. 15

1.17. Informacje o organizacjach i działalności administracyjnej. .................................................... 15

1.18. Informacje uzupełniające.......................................................................................................... 16

1.19. Nowe metody badań. ................................................................................................................ 16

2. Analiza............................................................................................................................................... 17

2.1. Poziom wyszkolenia ................................................................................................................... 18

2.2. Przebieg zdarzenia ...................................................................................................................... 19

3. Wnioski końcowe. ............................................................................................................................. 23

3.1. Ustalenia komisji. ....................................................................................................................... 23

3.2. Przyczyna wypadku. ................................................................................................................... 23

4. Zalecenia w zakresie bezpieczeństwa................................................................................................ 24

5. Załączniki. ......................................................................................................................................... 24Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych

Szybowce SZD-36 Cobra 15A , SP-2907 i SZD-48-3 Jantar Standard 3, SP-3384; Łęka Wielka k/Gostynia

RAPORT KOŃCOWY Strona 3 z 24

INFORMACJE OGÓLNE

RODZAJ ZDARZENIA:

Wypadek

Rodzaj i typ statku powietrznego:

Szybowce: SZD-36A Cobra 15A

i SZD-48-3 Jantar Standard 3

Znak rozpoznawczy statku powietrznego:

SP-2907 „X”

SP-3384 „Y3”

Dowódcy statków powietrznych:

Pilot szybowcowy

Pilot szybowcowy

Organizator lotów: Aeroklub Leszczyński

Użytkownik statku powietrznego:

SP-2907 - Aeroklub ROW

SP-3384 - CSS AP Leszno

Właściciel statku powietrznego:

SP-2907 - Aeroklub ROW

SP-3384 - CSS AP Leszno

Miejsce zdarzenia: Łęka Wielka k/Gostynia

Data i czas zdarzenia: 16.08.2011 r., godz. 13:10 (LMT)

Stopień uszkodzenia statku powietrznego:

SP-2907 - Całkowicie zniszczony

SP-3384 - Uszkodzony

Obrażenia załogi: 1 osoba - śmiertelna

STRESZCZENIE

Pilot szybowca Jantar Standard 3, o znakach rozpoznawczych SP-3384, zwany dalej

„Y3”, kobieta lat 79, posiadająca licencję pilota szybowcowego oraz pilot szybowca

Cobra 15A, SP-3636 zwany dalej „X”, mężczyzna lat 17, posiadający licencję pilota

szybowcowego w trakcie X Międzynarodowych Szybowcowych Mistrzostw Polski

w klasie klub oraz II Krajowych Zawodów Szybowcowych w klasie otwartej, w dniu 16

sierpnia 2011 roku, zderzyli się podczas krążenia w kominie termicznym. W wyniku

zderzenia, szybowiec „X” uległ uszkodzeniom, uniemożliwiającym kontynuowanie

lotu. Pomimo wykonanych czynności do opuszczenia szybowca „X” pilot nie zdołał go

opuścić i zginął na miejscu w wyniku zderzenia z ziemią. Drugi pilot na szybowcu

„Y3” lądował bezpiecznie na polu opodal miejsca upadku szybowca „X”. Szybowiec

„X” spadł na ziemię uprawną, nie wyrządzając szkód w mieniu trwałym osób trzecich.

Badanie wypadku przeprowadził Zespół Badawczy PKBWL w składzie: Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych

Szybowce SZD-36 Cobra 15A , SP-2907 i SZD-48-3 Jantar Standard 3, SP-3384; Łęka Wielka k/Gostynia

RAPORT KOŃCOWY Strona 4 z 24

mgr inż. pil. dośw. Andrzej Pussak - przewodniczący zespołu badawczego,

inż. Tomasz Makowski - członek zespołu,

dr n. med. Jacek Rożyński - członek zespołu.

W trakcie badania PKBWL ustaliła następujące przyczyny wypadku lotniczego:

1) Niewłaściwe prowadzenie obserwacji przestrzeni powietrznej przez

pilotów obydwu szybowców, podczas krążenia w kominie termicznym;

2) Niedostateczna podzielność uwagi przy prawdopodobnych warunkach

ograniczonej widzialności (zmętnienie) występującej w pobliżu chmur;

3) Wykonywanie krążenia w kominie termicznym w sposób powodujący

zazębianie się torów lotów.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku mogły być skutki chwilowego

olśnienia słońcem tuż przed kolizją przynajmniej jednego z pilotów.

PKBWL po zakończeniu badania zaproponowała 2 zalecenia profilaktyczne.Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych

Szybowce SZD-36 Cobra 15A , SP-2907 i SZD-48-3 Jantar Standard 3, SP-3384; Łęka Wielka k/Gostynia

RAPORT KOŃCOWY Strona 5 z 24

1. INFORMACJE FAKTYCZNE.

1.1. Historia lotu.

W dniu 16 sierpnia 2011 roku w ramach X Międzynarodowych Szybowcowych

Mistrzostw Polski w klasie klub i II Krajowych Zawodów Szybowcowych w klasie

otwartej rozgrywano konkurencję wieloboku z trzema punktami o długości 259,7 km.

Miejscem rozgrywania zawodów było lotnisko Aeroklubu Leszczyńskiego LesznoStrzyżewice, na którym odbywały się starty do poszczególnych konkurencji oraz

lądowania po udanym ich zakończeniu.

O godzinie 12: 02 wyholowany został szybowiec pilotowany przez kobietę lat 79 na

szybowcu SZD-48-3 „Jantar Standard 3” o znakach rozpoznawczych SP-3384

i z numerem startowym „Y3”. O godzinie 12: 12 wyholowany został mężczyzna lat 17

na szybowcu SZD-36 Cobra 15A o znakach rozpoznawczych SP-2907 - numer startowy

„X”. Po starcie oba szybowce nabierały wysokości w rejonie lotniska,

a następnie odeszły na pierwszy odcinek wieloboku Lasocice (linia startu), Taczanów (1

PZ). Zasadnicza z punktu widzenia badania zdarzenia faza lotu rozpoczęła się około

godziny 13:00. Szybowiec „Y3” będąc w drugim kominie po trasie, na wysokości około

1000 m AGL i w odległości 28.7 km od linii startu zderzył się z szybowcem „X”.

Według rozpatrywanych hipotez zderzenie mogło nastąpić na kursie czołowym

w krążeniu obu szybowców w lewo, o czym świadczą ślady i uszkodzenia

pozostawione na szybowcu „Y3”. Wskutek kolizji w szybowcu „X” została urwana

końcówka prawego skrzydła, co spowodowało wejście szybowca w spiralę i zderzenie

z kątem pochylenia powyżej 90° z ziemią. Pilot nie opuścił szybowca i zginął na

miejscu, pomimo wykonanych czynności do jego opuszczenia (rozpięte pasy

bezpieczeństwa, owiewka zrzucona awaryjnie). Pilot szybowca „Y3” lądował

bezpiecznie na polu opodal miejsca upadku szybowca „X”.

Zdarzenie zaistniało około godziny 13:10 (LMT) w okolicy miejscowości Łęka

Wielka k/Gostynia.

1.2. Obrażenia osób.

Obrażenia ciała Załoga Pasażerowie Inne osoby

Śmiertelne 1-szybowiec „X” - -

Poważne - - -

Nieznaczne - - -Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych

Szybowce SZD-36 Cobra 15A , SP-2907 i SZD-48-3 Jantar Standard 3, SP-3384; Łęka Wielka k/Gostynia

RAPORT KOŃCOWY Strona 6 z 24

1.3. Uszkodzenia statku powietrznego.

Szybowiec „X”, w wyniku zderzenia w kominie termicznym, a następnie uderzenia

o ziemię, uległ całkowitemu zniszczeniu.

Po wykonaniu szczegółowych oględzin szybowca „Y3” w hangarze, stwierdzono

następujące uszkodzenia.

Uszkodzenia szybowca SP-3384 „Y3” zaznaczone na jego rysunku w rzutach:

1 – ślady i zarysowania na kadłubie,

2 – odpryski na krawędzi natarcia,

3 – odkształcenie skorupy pokrycia,

4 – uszkodzenie lotki i zawiasu lotki,

5 – rysa i pęknięcie pokrycia,

6 – rysa i pękniecie pokrycia,

7 – otarcie pokrycia.

1. Kadłub:

- uszkodzony mechanicznie lakier na lewej burcie kabiny pilota w połowie jej

wysokości.

2. Skrzydło prawe:

- uszkodzenie mechaniczne krawędzi natarcia w połowie długości skrzydła ;

- uszkodzona mechanicznie dolna część krawędzi spływu na długości około 35 cm

od lotki;

- lotka przesunięta około 5 mm w kierunku końcówki skrzydła co spowodowało jej

utrudnione wychylenia;

- uszkodzenie dolnego poszycia w okolicy końcówki skrzydła.

Po zdemontowaniu lotki:

- drobne pęknięcia laminatu w obrębie mocowania łożysk do lotki;

- skrzywiony skrajny zawias lotki przy jej napędzie.

Na pozostałych elementach szybowca uszkodzeń nie stwierdzono.

1 2

2 4

7 6 4 5 3 2 GÓRA

SPÓD PRAWEGO SKRZYDŁAPaństwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych

Szybowce SZD-36 Cobra 15A , SP-2907 i SZD-48-3 Jantar Standard 3, SP-3384; Łęka Wielka k/Gostynia

RAPORT KOŃCOWY Strona 7 z 24

Rodzaj, wielkość zniszczeń i uszkodzeń szybowców pokazano na ilustracjach

zamieszczonych w Albumie ilustracji – zał. nr 1.

1.4. Inne uszkodzenia.

Oprócz wygnieceń w uprawie kukurydzy, innych uszkodzeń i szkód w mieniu

trwałym osób trzecich nie było.

1.5. Informacje o składzie osobowym (dane o załodze).

1. Pilot - kobieta, lat 79,

- posiada licencję pilota szybowcowego, ważną do 16.02.2014 r.,

- posiada licencję sportową ważną do dnia 31.12.2011 r.,

- I klasa wyszkolenia,

- uprawnienia lotnicze: Instruktor kl 1 (FI 1)-25.04.2010 ważne do 29.04.2013 r.

- obowiązkowe kontrole: KWT okresowy - 29.04.2011 ważna do 28.04.2012 r.,

KTP okresowy - 29.04.2011 ważna do 28.04.2012 r.

Orzeczenie lekarskie pilota: z dnia 14.04.2011 r. zdolny wg. kl. 2 (ograniczenie

VML - obowiązek używania szkieł korekcyjnych wieloogniskowych podczas

wykonywania czynności lotniczych), ważne do 31.03.2012 r.

Ogólny nalot na szybowcach 4415 godzin, w tym długości przelotów: 191200 km.

Nalot na szybowcu Jantar Standard 3, około 1000 godzin.

Ostatnie 10 lotów na szybowcu:

lp Data lotu/ćwiczenie Typ szybowca Czas lotu

1 01.05.2011/BVIII/2 Jantar Std 3 0.07

2 01.05.2011/BVIII/2 Jantar Std 3 3.40

3 22.06.2011 Jantar Std 3 0.28

4 25.06.2011 Jantar Std 3 1.09

5 27.06.2011 Jantar Std 3 5.50

6 28.06.2011 Jantar Std 3 5.13

7 29.06.2011 Jantar Std 3 3.20

8 14.08.2011 Jantar Std 3 2.36

9 15.08.2011 Jantar Std 3 0.57

10 16.08.2011 Jantar Std 3 1.17 lot krytycznyPaństwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych

Szybowce SZD-36 Cobra 15A , SP-2907 i SZD-48-3 Jantar Standard 3, SP-3384; Łęka Wielka k/Gostynia

RAPORT KOŃCOWY Strona 8 z 24

2. Pilot – mężczyzna, lat 17

- posiadał licencję pilota szybowcowego, ważną do 26.10.2015 r.

- posiadał licencję sportową ważną do dnia 31.12.2011 r.

- uprawnienia lotnicze: Kwalifikacje do wykonywania lotów na typach szybowców

Puchacz, Pirat, Junior, Cobra 15A (data nadania 14.05.2011 roku). W 2010 roku

uzyskał uprawnienia do wykonywania startów za samolotem (05.06.2010 roku)

oraz wykonywania startów za wyciągarką (26.07.2010roku).

- obowiązkowe kontrole: KWT okresowa - 19.03.2011 r. ważna do 18.03.2012 r.;

KTP - 07.10.2010 ważna do 06.10.2011 r., (Protokół z egzaminu praktycznego na

licencję pilota szybowcowego).

- orzeczenie lekarskie pilota: z dnia 03.07.2009 r. zdolny wg. kl. 2 (ograniczenie

VDL - obowiązek noszenia szkieł korekcyjnych i posiadania okularów zapasowych

w czasie wykonywania zadań lotniczych), ważne do 03.07.2014 r.

Ogólny nalot na szybowcach 147 godzin i 40 minut, w tym przeloty 1656 km.

Nalot na szybowcu Cobra: 34 godziny i 20 minut.

Ostatnie 10 lotów na szybowcu:

lp Data lotu/ćwiczenie Typ szybowca Czas lotu

1 09.07.2011/BVIII/1 Pirat 2.55

2 14.07.2011/BVIII/1 Pirat 3.30

3 16.07.2011/ABVIII/2 Pirat 4.41

4 19.07.2011/BVIII/2 Pirat 2.51

5 23.07.2011/BVIII/2 Pirat 3.13

6 03.08.2011/BVIII/1 Cobra 1.40

7 05.08.2011/BVIII/1 Cobra 2.14

8 07.08.2011/BVIII/1 Cobra 3.10

9 11.08.2011/AVI/3 Pirat 4.27

10 16.08.2009/BVIII/2 Cobra 0.58 lot krytyczny

Komisja nie posiada informacji, aby piloci przed lotem byli niewypoczęci lub

niedysponowani.Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych

Szybowce SZD-36 Cobra 15A , SP-2907 i SZD-48-3 Jantar Standard 3, SP-3384; Łęka Wielka k/Gostynia

RAPORT KOŃCOWY Strona 9 z 24

1.6. Informacje o statku powietrznym.

Szybowiec SZD-48-3 „Jantar Std 3”(SP-3384)

Rok

budowy Producent nr fabr.

płatowca znaki rozp.

nr

rejestru data rejestru

1987 PDPS „PZL – Bielsko” B – 1690 SP-3384 3384 02.10.1987

Nalot płatowca od początku eksploatacji - 3146 godz. 33 min.

Ważność Świadectwa Sprawności Technicznej - do 25.04.2012 r.

Szybowiec SZD-36A „Cobra 15A” (SP-2907)

Rok

budowy Producent nr fabr.

płatowca znaki rozp.

nr

rejestru data rejestru

1975 PDPS „PZL – Wrocław” W – 744 SP-2907 2907 20.10.1975

Nalot płatowca od początku eksploatacji - 1438 godz. 07 min.

Ważność Świadectwa Sprawności Technicznej - do 31.08.2011 r.

W dniach 11-12.08.2011 r. wykonano kontrolę dokumentacji technicznej oraz stanu

technicznego szybowców zakwalifikowanych do udziału w X Międzynarodowych

Szybowcowych Mistrzostwach Polski w klasie Klub i II Krajowych Zawodów

Szybowcowych w klasie otwartej, nie stwierdzając żadnych usterek, mogących mieć

wpływ na bezpieczeństwo lotów.

Komisja w trakcie badania nie stwierdziła ograniczeń ani usterek, mogących mieć

związek z wypadkiem.

1.7. Informacje meteorologiczne.

Komunikat szybowcowy na obszar 04 Ważny od 06:00 do 16:00 UTC dn.16.08.2011 r.

Sytuacja baryczna: Rozbudowujący się od południowego-zachodu klin wyżu azorskiego

po przejściu pofalowanego frontu chłodnego.

Wiatr przyziemny: 300/05 kt, lokalnie zmienny 02 kt.

Gradient termiczny: Na godzinę 06:00 UTC: 0.3-0.5st. C/100 m;

Na godzinę 12:00 UTC: 0.7-1.0 st. C/100 m.

Chmury Cu (podstawa nad poziom gruntu): 1/8-3/8 Cu o podstawie1200-1600 m.

Istotne inne chmury: Miejscami 1/8-3/8 AC gaszące noszenia.

Inwersja: Płytka przygruntowa, zanikająca do 8.00 UTC.

Termika: Naniesiona/wypracowana.Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych

Szybowce SZD-36 Cobra 15A , SP-2907 i SZD-48-3 Jantar Standard 3, SP-3384; Łęka Wielka k/Gostynia

RAPORT KOŃCOWY Strona 10 z 24

Noszenia: Słabe.

Uwagi: Lokalnie rozwój chmur TCU/CB.

Komunikat szybowcowy na obszar 05-Ważny od 06:00 do 16:00 UTC dn.16.08.2011 r.

Sytuacja baryczna: Rozbudowujący się od południowego-zachodu klin wyżu azorskiego

po przejściu pofalowanego frontu chłodnego.

Wiatr przyziemny: 300/05 kt, lokalnie zmienny 02 kt.

Gradient termiczny: Na godzinę 06.00 UTC: 0.3-0.5st. C/100 m;

Na godzinę 12.00 UTC: 0.7-1.0 st. C/100 m.

Chmury Cu (podstawa nad poziom gruntu): 1/8-3/8 Cu o podstawie1200-1600 m.

Istotne inne chmury: Miejscami 1/8-3/8 AC gaszące noszenia.

Inwersja: Płytka przygruntowa, zanikająca do 8.00 UTC.

Termika: Naniesiona/wypracowana.

Noszenia: Słabe.

Uwagi: Lokalnie rozwój chmur TCU/CB.

1.8. Pomoce nawigacyjne.

Nie dotyczy.

1.9. Łączność.

a. Regulamin zawodów nakazywał posiadanie w wyposażeniu sprawnej technicznie

radiostacji, z zezwoleniem UKE, które załogi posiadały;

b. Łączność z załogami odbywała się na wyznaczonej częstotliwości Kierownika

Lotów 122,300 MHz, a korespondencja między zawodnikami 122,200-122,900

MHz z wyłączeniem częstotliwości 122,300 MHz i 122,700 MHz.

c. Częstotliwość bezpieczeństwa 122,500MHz.

d. Starty, holowanie, meta, lądowanie 122,300 MHz, rezerwowa 122.500 MHz.

1.10. Informacje o lotnisku i miejscu upadku.

Pozycja lotniska startu obu rozpatrywanych szybowców Leszno-Strzyżewice

(EPLS): szerokość 510

50’06’’N; długość 160

31’19’’E; wysokość lotniska 94 m AMSL.

a. Pilot szybowca „Y3” lądował na zaoranym rżysku, obok zabudowań miejscowości

Łęka Wielka;

b. Szybowiec „X” spadł na teren uprawny (kukurydza) w pobliżu zabudowań

miejscowości Łęka Wielka.Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych

Szybowce SZD-36 Cobra 15A , SP-2907 i SZD-48-3 Jantar Standard 3, SP-3384; Łęka Wielka k/Gostynia

RAPORT KOŃCOWY Strona 11 z 24

Położenie miejsca wypadku (miejsca rozbicia szybowca SP-2907) na mapie topograficznej okolicy

[geoportal].

Najbliższe otoczenie miejsca wypadku z zaznaczonymi elementami sytuacji i położeniem elementów

rozbitego szybowca SP-2907 [fotomapa: geoportal].

Zaznaczono trasę podejścia do lądowania szybowca SP-3384.

S

B

C

X

Y3

APaństwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych

Szybowce SZD-36 Cobra 15A , SP-2907 i SZD-48-3 Jantar Standard 3, SP-3384; Łęka Wielka k/Gostynia

RAPORT KOŃCOWY Strona 12 z 24

Ozn.punktu Element / miejsce Położenie geograficzne

Y3 miejsce lądowania szybowca SP-3384 N 51o50’28,83” / E 016o52’04,36”

X miejsce rozbicia szybowca SP-2907 N 51o50’40,21” / E 016o52’09,86”

A końcówka prawego skrzydła SP-2907 N 51o50’24,88” / E 016o52’57,12”

B fragment pokrycia prawego skrzydła SP-2907 N 51o50’46,66” / E 016o52’31,03”

C zrzucona osłona kabiny SP-2907 N 51o50’44,93” / E 016o52’24,65”

S świadek N 51o50’51,00” / E 016o53’03,70”

1.11. Pokładowe rejestratory.

Zgodnie z regulaminem zawodów, każdy szybowiec biorący udział w zawodach

musiał posiadać obowiązkowe dodatkowe wyposażenie w postaci rejestratora GNSS

zatwierdzonego przez Międzynarodową Komisję Szybowcową (IGC), przed dniem

12.06.2011 roku ze skalowaniem sondy ciśnieniowej.

a. GNSS FR jako metoda podstawowa występował na obu rozpatrywanych

szybowcach :

- SP-2907 „X”, Typ Volksloger Filser LX-20 Nr 8130 data skalowania

24.03.2009 r. Rejestrator został poważnie uszkodzony w wyniku zderzenia szybowca

z ziemią. Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych zwróciła się do

producenta z prośbą o pomoc w odzyskaniu zapisów z karty pamięci. Producent

odpowiedział, że nie ma już takiej możliwości gdyż loger tego typu nie jest

produkowany od 2005 roku.

W związku z powyższym Komisja Polska zwróciła się do Komisji Federalnej ds.

Badania Wypadków Lotniczych Niemiec (BFU), która po zapoznaniu się ze stanem

technicznym logera orzekła, że nie ma możliwości jego odczytania ze względu na

znaczną destrukcję spowodowaną wypadkiem.

- SP-3384 „Y3”, Typ Filser LX-20, według oficjalnego druku rejestracyjnego

zawodnika do zawodów, posiadał aktualne skalowania. Rejestrator ten został odczytany

po zaistnieniu zdarzenia przez PKBWL.

1.12. Informacje o szczątkach i zderzeniu.

Szybowiec „X” (SP-2907) spadł na pola uprawne kukurydzy w pobliżu

zabudowań miejscowości Łęka Wielka.

Konfigurację jego zderzenia z ziemią, odtworzoną na podstawie śladów zderzenia

i rozmieszczenia szczątków, przedstawia poniższa ilustracja.

Fragment pokrycia prawego skrzydła szybowca „X” oraz zrzucona przez pilota osłona

kabiny spadły na pobliskich polach (p. ilustracja w p.1.10).Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych

Szybowce SZD-36 Cobra 15A , SP-2907 i SZD-48-3 Jantar Standard 3, SP-3384; Łęka Wielka k/Gostynia

RAPORT KOŃCOWY Strona 13 z 24

Konfiguracja szybowca SP-2907 w chwili zderzenia z ziemią: kąt α ~15-20o

, kąt β~5o

.

OBJAŚNIENIA

0 – pierwsze uderzenie

(prawym skrzydłem)

X – uderzenie noskiem

kadłuba

A – szczątki prawego

skrzydła

B – szczątki lewego

skrzydła

C – szczątki kabiny

D – szczątki tylnej cz.

kadłuba

E – płyta usterzenia

poziomego

F – usterzenie pionowe

G – koło

H - pokrowiec spadochronu

P – pilot

Miejsce wypadku, zarys pola szczątków i rozmieszczenie szczątków.

N

0 X

C B B

A A A C

ε20

o G

A + B P

H

C+D

E

F

19 m

α

β

 OŚ

LINIA PIONOWA  SZYBOWCA

N

UDERZENIE NOSKIEM

KADŁUBA

ZARYS POLA SZCZĄTKÓW 

PIERWSZE UDERZENIE PRAWYM (USZKODZONYM) SKRZYDŁEM →Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych

Szybowce SZD-36 Cobra 15A , SP-2907 i SZD-48-3 Jantar Standard 3, SP-3384; Łęka Wielka k/Gostynia

RAPORT KOŃCOWY Strona 14 z 24

1.13. Informacje medyczne i patologiczne.

Przyczyną śmierci pilota szybowca „X”, były rozległe i masywne obrażenia ciała,

powstałe w wyniku prawie pionowego zderzenia szybowca z ziemią z dużą prędkością.

Za faktem tym przemawia typowy charakter powstałych obrażeń. W dniu wypadku

pilot szybowca „X” miał aktualne i ważne badania lotniczo-lekarskie klasy 2

z ograniczeniami VDL tj. obowiązku używania szkieł korekcyjnych oraz posiadania

zapasowych okularów podczas wykonywania czynności lotniczych. W badanej krwi

pobranej podczas sekcji nie stwierdzono obecności alkoholu ani substancji

psychoaktywnych co świadczy o tym, że w chwili zdarzenia pilot był trzeźwy i nie był

pod wpływem działania narkotyków.

Pilot szybowca „Y3” nie odniósł żadnych obrażeń. Pilot ten po zdarzeniu był

poddany badaniu na obecność alkoholu w wydychanym powietrzu. Badanie to nie

wykazało obecności alkoholu w jego organizmie w czasie wykonywania krytycznego

lotu. Pilot szybowca „Y3”, miał aktualne i ważne badania lotniczo-lekarskie klasy 2

z ograniczaniem VML tj. obowiązku używania szkieł korekcyjnych wieloogniskowych

podczas wykonywania czynności lotniczych.

Zdaniem Komisji, fakt iż piloci mieli osłabiony wzrok (ograniczenia VDL

i VML) nie powinien mieć istotnego wpływu na powstanie zdarzenia, chociaż

pośrednio mógł się do jego zaistnienia przyczynić.

1.14. Pożar.

Nie było

1.15. Czynniki przeżycia.

Pilot szybowca „Y3” po zderzeniu w powietrzu lądował na zaoranym rżysku,

obok zabudowań miejscowości Łęka Wielka nie odnosząc żadnych obrażeń.

Pilot szybowca „X” po zderzeniu przygotował się do opuszczenia szybowca. Po

wykonaniu oględzin szybowca Komisja jednoznacznie stwierdziła, iż osłona kabiny

pilota została zrzucona awaryjnie. Świadczył o tym wyrzutnik zamocowany w dalszym

ciągu na prowadnicy ramy. Owiewka leżała z dala od szczątków szybowca. Gniazdo

wyrzutnika znaleziono w szczątkach szybowca, a uchwyt zrzutu awaryjnego został

wyciągnięty z konsoli tablicy przyrządów: przy poprawnej regulacji linki nie ma

możliwości aby wyrzutnik spracował samoczynnie, gdyż niewłaściwa regulacja linki Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych

Szybowce SZD-36 Cobra 15A , SP-2907 i SZD-48-3 Jantar Standard 3, SP-3384; Łęka Wielka k/Gostynia

RAPORT KOŃCOWY Strona 15 z 24

skutkowałaby brakiem możliwości zrzutu awaryjnego osłony kabiny (zbyt długa linka)

lub brakiem możliwości blokady wyrzutnika (zbyt krótka linka).

Pasy barkowe i biodrowe zostały rozpięte przez pilota przed upadkiem szybowca.

Spadochron ratowniczy był wyprodukowany w 2009 roku, posiadał ważność

dopuszczenia do skoku do dnia 03 kwietnia 2012 roku.

Przedstawione fakty udokumentowano ilustracyjnie na zdjęciach zamieszczonych

w Albumie ilustracji – zał. nr 1.

Sszybowiec „X” po zderzeniu z szybowcem „Y3” utracił końcówkę prawego

skrzydła, co spowodowało wejście szybowca w szybką lewą spiralę. Kolizja nastąpiła

na wysokości około 1000 m, co było wystarczającą wysokością do skoku ratowniczego.

Wykonane przez pilota szybowca „X” czynności świadczą o tym, że z pełną

świadomością przygotował się on do skoku ratowniczego. Zdaniem Komisji obroty

w spirali, w którą wpadł szybowiec, oraz wynikające z tego przeciążenia uniemożliwiły

pilotowi oddzielenie się od fotela i wydostanie z kabiny.

1.16. Badania i ekspertyzy.

Na podstawie danych, uzyskanych z rejestratora lotu, dokonano wszechstronnej

analizy lotu szybowca Jantar Standard 3 SP-3384 „Y3”.

Wszystkie dane były plikami IGC i pozwoliły odczytać takie parametry lotu jak:

- zadeklarowane przez pilota zadanie;

- punkty pozycji szybowca;

- punkty wysokości lotu szybowca;

- prędkość lotu;

- prędkość wznoszenia.

Wszystkie pozyskane dane są związane z czasem i pozycją geograficzną. Za

pomocą oprogramowania See You 2.8, dokonano analizy przebiegu lotu szybowca.

1.17. Informacje o organizacjach i działalności administracyjnej.

W dniu 16 sierpnia 2011 roku o godzinie 13:20 dyżurny KMP w Lesznie

powiadomił KPP w Gostyniu o rozbiciu się szybowca pomiędzy miejscowościami

Krzemieniewo, a Łęka Wielka. Na miejsce zdarzenia przybyła z pobliskich

miejscowości OSP, która wraz z mieszkańcami i policją przystąpiła do przeszukania

150 hektarowego pola kukurydzy w celu odnalezienia miejsca upadku szybowca.

W akcji poszukiwawczej brał również udział samolot z lotniska Leszno-Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych

Szybowce SZD-36 Cobra 15A , SP-2907 i SZD-48-3 Jantar Standard 3, SP-3384; Łęka Wielka k/Gostynia

RAPORT KOŃCOWY Strona 16 z 24

Strzyżewice. O godzinie 14:30 na miejsce upadku przyleciał śmigłowiec Lotniczego

Pogotowia Ratunkowego, Filia w Poznaniu, którego lekarz stwierdził zgon pilota.

Organizacja Mistrzostw nie miała negatywnego wpływu na warunki

przygotowania statków powietrznych do lotu ani na przygotowania załóg. Na odprawie

przedlotowej, zwracano uwagę na przestrzeganie warunków bezpieczeństwa.

Przestrzeganie Przepisów Lotniczych przez uczestników Mistrzostw, mogło mieć

wpływ na zaistnienie wypadku. Chodzi tu o przepisy punktu 3.9, zawartego w

załączniku 2 – Przepisy Ruchu Lotniczego (Dziennik Urzędowy Urzędu Lotnictwa

Cywilnego – załącznik do nr-u 3, poz.19 z dnia 4 czerwca 2004r.) mówiące, że

odległość od chmur powinna wynosić w poziomie 1500 m,

w pionie 300 m. Tymczasem, z zapisów rejestratora wynika, że pilot znajdował się na

wysokości powyżej 1200 m, przed zderzeniem, podczas gdy komunikat meteo mówi

o zachmurzeniu w granicach 1/8 – 3/8 przez chmury Cumulus o podstawie 1200 – 1600

m, nad poziom morza. Oznacza to, że piloci krążący w kominie na wysokości 1000 m

i powyżej mogli chwilami znajdować się w pobliżu chmury, co mogło być dodatkowym

elementem ograniczającym widzialność.

1.18. Informacje uzupełniające.

Zapoznanie z projektem raportu końcowego.

Zgodnie z § 15 Rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 roku

(Dz. U. 35 poz. 225), w dniu 15 i 23 listopada 2012 roku z projektem Raportu

Końcowego wypadku statków powietrznych-szybowców o znakach rozpoznawczych

SP-2907 i SP-3384, jaki miał miejsce koło miejscowości Łęka Wielka w dniu 16

sierpnia 2011 roku, zapoznała się pilot szybowca „Y3”. Zgłoszone uwagi znajdują się

w „Protokołach zapoznania z projektem raportu końcowego”. Pilot-instruktor zgłosiła

uwagi dotyczące organizacji lotów i przebiegu zdarzenia.

1.19. Nowe metody badań.

Badania prowadzono w oparciu o tradycyjne metody.

Wykorzystano analizę zapisów rejestratora lotu.

Ze względu na brak możliwości pozyskania danych z rejestratora lotu szybowca

„X” nie można było wykonać analizy porównawczej, która dałaby najbardziej

prawdopodobną odpowiedź, o przebiegu zderzenia w powietrzu.Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych

Szybowce SZD-36 Cobra 15A , SP-2907 i SZD-48-3 Jantar Standard 3, SP-3384; Łęka Wielka k/Gostynia

RAPORT KOŃCOWY Strona 17 z 24

2. ANALIZA.

2.1. Poziom wyszkolenia

Pilot szybowca SP-3384 : kobieta lat 79.

- posiada złotą odznakę szybowcową z 3 diamentami.

- nalot ogólny – 4415 godzin – wyczyn sportowy – 191 200 km

- nalot w 2011 roku – 23 godziny – wyczyn sportowy - 1080 km

- jest instruktorem szkolenia podstawowego.

Świadczy to o dużym doświadczeniu praktycznym i metodycznym.

Pilot szybowca SP-2907 – mężczyzna lat 17.

- posiadał licencję pilota szybowcowego od 10 miesięcy.

- nalot ogólny – 147 godz. 40 min. – wyczyn sportowy - 1656 km

- nalot w 2011 roku – 68 godzin – wyczyn sportowy - 1551 km

Jak wynika z dokumentów w 2011 roku latał dużo i aktywnie.

Uzyskane warunki do Srebrnej Odznaki Szybowcowej:

1. Przewyższenie 1000 m, 24.06.2010 roku.

2. Pięć godzin, 27.07.2010 roku.

3. Przelot, 11.08.2011 roku.

Na szybowcu Cobra 15A posiadał nalot 34 godziny 20 minut.

Doświadczenie lotnicze pilota, zwłaszcza w zawodach tej klasy, było niewielkie.

2.2. Organizacja i przebieg zdarzenia.

W dniu 16 sierpnia 2011 roku rozgrywano trzecią konkurencję X

Międzynarodowych Mistrzostw Polski w klasie Klub. Deklarowane zadanie dla tej

klasy zakładało konkurencję wieloboku z trzema punktami. Start do konkurencji

odbywał się z miejscowości Lasocice (linia startu), następnie trzy punkty zwrotne

Taczanów – Krobia Wielka – Jarocin z metą w Lesznie. Długość trasy wynosiła 259,7

kilometra. O godzinie 12:02 wyholowany została szybowiec SZD-48-3 „Jantar

Standard 3” ze znakami rozpoznawczymi SP-3384 i z numerem startowym „Y3”.

O godzinie 12:12 wyholowany został szybowiec SZD-36A Cobra 15A ze

znakami rozpoznawczymi SP-2907 z numerem startowym „X”. Po starcie oba

szybowce, tak jak szybowce większości uczestników zawodów, nabierały wysokości

w pobliżu linii startu. Jeden z uczestników zawodów, widząc bardzo duże

skomasowanie szybowców w pobliżu linii startu lotnego (30-40 szybowców w jednym Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych

Szybowce SZD-36 Cobra 15A , SP-2907 i SZD-48-3 Jantar Standard 3, SP-3384; Łęka Wielka k/Gostynia

RAPORT KOŃCOWY Strona 18 z 24

kominie na podobnej wysokości) zdecydował się natychmiast odejść na trasę. Decyzja

podyktowana była również tym, że pogoda była dużo lepsza w kierunku pierwszego

Punktu Zwrotnego (PZ), niż w rejonie lotniska. Według oceny pilota warunki termiczne

były dobre, a widzialność wynosiła około 40 kilometrów.

Bardzo istotne dla dalszej analizy przebiegu zderzenia jest zeznanie tego pilota

odnośnie pozycji i ilości szybowców w rejonie kolizji.

W odległości około 60 kilometrów od pierwszego PZ pilot do komina dolatywał

razem z szybowcem „Y3”. W kominie, w którym znajdował się już szybowiec „CS”,

zakrążył w lewo uzyskując noszenie 2 m/s. Kontynuując krążenie w lewo zauważył

w środku komina, około 50-100 m niżej kawałki sklejki unoszące się w kominie,

a w chwilę później poniżej około 300-400m na kierunku północno-wschodnim

schodzący w lewej ustalonej spirali szybowiec. Obserwujący pilot nie zauważył żadnej

reakcji i próby wyprowadzenia szybowca z tej pozycji. Zaczął szukać również drugiego

szybowca z możliwymi uszkodzeniami ale nic niepokojącego nie zauważył. Na zachód

od niego dalej krążył szybowiec „Y3” z mniejszym przechyleniem.

Natomiast ten sam fragment lotu, w ocenie pilota szybowca „Y3” wyglądał

następująco:

Po przekroczeniu linii startu pilot szybowca „Y3” skierował się na pierwszy

punkt trasy. Podstawa chmur na pierwszym odcinku była na wysokości 1100 m,

a widzialności wynosiły około 15 km. W drugim kominie na trasie pierwszego odcinka

podczas wykonywania krążenia pilot usłyszał nagle potężny huk i zauważył, że coś

mignęło mu nad głową. Według oceny pilota było to na wysokości około 800 m. Pilot

nie przestając krążyć w kominie dokonał sprawdzenia sterów stwierdzając, że działanie

ich jest nieprawidłowe. Występowały opory w sterowaniu poprzecznym przy

wychylaniu lotek. O zaistniałej sytuacji prawdopodobnego zderzenia w powietrzu oraz

problemem ze sterowaniem, pilot drogą radiową poinformował lotnisko w Lesznie

podejmując decyzję o lądowaniu w terenie przygodnym.

Wykonując powyższe czynności pilot szybowca „Y3” na tle zielonego pola

zauważył szybowiec zniżający się w „rozległej spirali” do ziemi. Będąc cały czas

w krążeniu i wykonując następny krąg, pilot już nie widział szybowca w powietrzu ani

na ziemi. Pilot przerwał krążenie i przystąpił do wykonania manewru lądowania.Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych

Szybowce SZD-36 Cobra 15A , SP-2907 i SZD-48-3 Jantar Standard 3, SP-3384; Łęka Wielka k/Gostynia

RAPORT KOŃCOWY Strona 19 z 24

Trasa przelotu szybowca Y3” do punktu zderzenia.

Lądowanie szybowca nastąpiło o godzinie 13:20 na zaoranym rżysku

w bliskim sąsiedztwie pola z kukurydzą, na które spadł szybowiec „X”.

Barogram szybowca „Y3” od startu do lądowania w polu.Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych

Szybowce SZD-36 Cobra 15A , SP-2907 i SZD-48-3 Jantar Standard 3, SP-3384; Łęka Wielka k/Gostynia

RAPORT KOŃCOWY Strona 20 z 24

Obydwa szybowce były na zbliżonych wysokościach i poruszały się równocześnie

w lewym krążeniu. Gdyby warunki obserwacji były dobre, piloci prawdopodobnie,

biorąc nawet pod uwagę ich różnorodny poziom zawodniczego doświadczenia, powinni

się zobaczyć. W obu szybowcach pozycja pilota w kabinie jest pozycją leżącą, co

wpływa na ograniczenie pola widzenia w dół, ale nie powinno mieć istotnego wpływu

na powstanie zdarzenia, chociaż pośrednio mogło się do jego zaistnienia przyczynić.

Zgodnie z dobrą praktyką stosowaną w lotach termicznych oraz przepisami

zawartymi w „Instrukcji Wykonywania Lotów i Skoków Aeroklubu Polskiego”,

kierunek krążenia w kominie wyznacza szybowiec, który pierwszy zaczął w nim

krążyć. Wszystkie inne szybowce dołączające później zobowiązane są krążyć w tym

samym kierunku, niezależnie od tego czy znajdują się wyżej czy też niżej od „znalazcy”

komina. Różnice wysokości pomiędzy krążącymi szybowcami nie mogą być mniejsze

niż 50 m, zaś centrowanie komina musi się odbywać tak, aby nie zachodziło zazębienie

się kół zataczanych przez szybowce. Zmiana przyjętego kierunku krążenia w kominie

jest niedopuszczalna, dopóki znajduje się w nim więcej niż jeden szybowiec. Wejście

do zespołu krążących już szybowców powinno odbywać się po stycznej zacieśniającą

się spiralą.

Najwięcej tragicznych w skutkach wypadków zdarza się w czasie dochodzenia

szybowca do komina. Piloci krążących szybowców, zbyt zaabsorbowani obserwacją

wskazań wariometru i centrowaniem wznoszenia, niestety za mało zwracają uwagi na to

co się dzieje na zewnątrz szybowca, zwłaszcza przy niskim poziomie zawodniczego

doświadczenia. Może to doprowadzić do tego, że inny pilot szybowcowy lecący na

wprost, oślepiony światłem słonecznym lub też po prostu zdekoncentrowany wpadnie

na krążące szybowce.

Ważny jest również sposób mijania się szybowców latających na jednej wysokości

oraz ich wzajemne wyprzedzanie. We wszystkich wymienionych przypadkach

zabronione jest zbliżanie się szybowców do siebie na odległość mniejszą niż 50 m

mierzoną w każdym kierunku. Szybowce mogą przelatywać jeden nad drugim

z przewyższeniem nie mniejszym niż 50 m, a za bezpieczeństwo przelotu odpowiadają:

jeżeli lecą w kierunkach przeciwnych, pilot szybowca znajdującego się wyżej, we

wszystkich innych przypadkach pilot szybowca wyprzedzającego. Szybowce lecące

naprzeciw siebie na tej samej wysokości powinny odchylić kierunki lotu w prawo,

każdy z takim wyliczeniem, aby odległość pomiędzy nimi nie była mniejsza niż 50 m.

W przypadku spotkania się szybowców na przecinających się wzajemnie kursach Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych

Szybowce SZD-36 Cobra 15A , SP-2907 i SZD-48-3 Jantar Standard 3, SP-3384; Łęka Wielka k/Gostynia

RAPORT KOŃCOWY Strona 21 z 24

obniża lot ten pilot, który widzi drugi szybowiec ze swojej lewej strony, ten pilot

również odpowiada za bezpieczeństwo manewru, w tym samym czasie drugi

szybowiec jest zobowiązany zachować nie zmienione dotychczasowe parametry lotu

( nie wolno mu zwiększać prędkości i opadania).

Krążąc w kominie w liczbie kilku szybowców należy szczególną uwagę zwrócić na

bezpieczeństwo lotu oraz na nie przeszkadzanie innym pilotom. Przede wszystkim trzeba

więc permanentnie obserwować dwa najbliższe szybowce (nad i pod sobą), co jest wadą

zespołowego wykorzystywania kominów (zwłaszcza w wyczynie) powodujące

rozproszenie uwagi przy centrowaniu wznoszeń.

Piloci szybowców „Y3” i „X” stosując się do powyższych zasad powinni się widzieć

nawzajem. Jest bowiem rzeczą niemożliwą, by piloci nie prowadzili obserwacji

przestrzeni przed sobą i wokół siebie, zwłaszcza pilot szybowca „Y3” posiadający tak

duże doświadczenie zawodnicze.

Nasuwa się prosta odpowiedź. Prawdopodobnie szybowce krążąc w kominie albo

mogły być w chmurze albo tuż pod nią, a w takiej sytuacji, widzialność pozioma

spadała do kilkudziesięciu metrów.

Zdaniem Komisji najbardziej prawdopodobny przebieg kolizji w powietrzu

szybowców Cobra 15A SP-2907 „X” i Jantar Standard 3 SP-3384 „Y3” wyglądał

następująco:

Oba szybowce „X” i „Y3” znajdowały się w lewym krążeniu na zbliżonej

wysokości przechylone w lewo, ale ich osie krążenia były różne (tory lotu zazębiały

się). Doszło do kolizji, w której prawe skrzydło szybowca „X” uderzyło w lewy bok

kadłuba szybowca „Y3” przy jego kabinie tracąc przy tym końcówkę prawego skrzydła.

Końcówka prawego skrzydła szybowca „X” odłamała się po zderzeniu z lewym bokiem

kadłuba szybowca Y3. Następnie prawe skrzydło szybowca „X” prześlizgnęło się

złamanym końcem po dolnym pokryciu prawego skrzydła szybowca „Y3”, powodując

opisywane wcześniej uszkodzenia. Utrata końcówki prawego skrzydła spowodowała

wpadnięcie szybowca „X” w spiralę, w której pilot próbował opuścić szybowiec.

Zdaniem Komisji obroty spirali w którą wpadł szybowiec oraz wynikające z tego

przeciążenia uniemożliwiły pilotowi oddzielenie się od fotela i wydostanie z kabiny.

Na zaistnienie powyższej sytuacji mogła mieć wpływ atmosfera

współzawodnictwa, w której zawodnicy mniej zważają na bezpieczeństwo,

skupiając się przede wszystkim na osiągnięciu jak najlepszego wyniku. Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych

Szybowce SZD-36 Cobra 15A , SP-2907 i SZD-48-3 Jantar Standard 3, SP-3384; Łęka Wielka k/Gostynia

RAPORT KOŃCOWY Strona 22 z 24

Poniżej zilustrowany został najbardziej prawdopodobny przebieg kolizji

szybowców.

Najbardziej prawdopodobny przebieg zderzenia szybowców SP-2907 [X] i SP-3384 [Y3]

 oba szybowce w lewym krążeniu (przechylone w lewo), promień krążenia R>r

 prawe skrzydło „X” zderza się od spodu z lewym bokiem kadłuba „Y3” i traci

końcówkę.

Jantar Std 3 „Y3”

ŚLAD NA BOCZNYM POKRYCIU

R

ZŁAMANIE SKRZYDŁA SZYBOWCA „X”

ŚLAD UDERZENIA

ZAPADNIĘCIE

POKRYCIA

USZKODZONY

ZAWIAS

LOTKI

RYSY NA

DOLNYM

POKRYCIU

r

Cobra 15A „X”Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych

Szybowce SZD-36 Cobra 15A , SP-2907 i SZD-48-3 Jantar Standard 3, SP-3384; Łęka Wielka k/Gostynia

RAPORT KOŃCOWY Strona 23 z 24

 prawe skrzydło „X” prześlizguje się złamanym końcem po dolnym pokryciu prawego

skrzydła „Y3”, powodując uszkodzenia.

Komisja analizowała możliwość chwilowego olśnienia słońcem tuż przed kolizją

przynajmniej jednego z pilotów, jako okoliczność sprzyjającą zaistnieniu wypadku.

W chwili wypadku słońce znajdowało się prawie w zenicie, a załogi szybowców

były pod chmurami, które ograniczały działanie promieni słonecznych. Biorąc jednak

pod uwagę występujący rodzaj chmur i ich pokrycie (Chmury Cu 1/8-3/8 -podstawa

nad poziom gruntu 1200-1600 m), Komisja zaistnienia takiej ewentualności nie

wyklucza.

3. WNIOSKI KOŃCOWE.

3.1. Ustalenia komisji.

1) Dokumentacja statków powietrznych nie budziła zastrzeżeń. Sposób jej

prowadzenia nie miał wpływu na zaistnienie wypadku.

2) Jakość obsług statków powietrznych była na właściwym poziomie i nie miała

wpływu na wypadek.

3) Sprawność szybowców do lotu nie budziła zastrzeżeń.

4) Piloci posiadali aktualne orzeczenia lotniczo-lekarskie.

5) Piloci mieli osłabiony wzrok (ograniczenia VDL i VML), co nie powinno mieć

decydującego wpływu na zaistnienie zdarzenia, chociaż pośrednio mogło się do

tego przyczynić.

6) Piloci nie byli pod wpływem działania alkoholu.

7) Stan pogody nie miał wpływu na zaistnienie wypadku.

8) Nie stwierdzono odstępstw ani zmian w wykonywaniu zadania.

11) Doświadczenie lotnicze pilota szybowca „X”, zwłaszcza w zawodach tej klasy,

było niewielkie.

3.2. Przyczyna wypadku.

W trakcie badania PKBWL ustaliła następujące przyczyny wypadku lotniczego:

Przyczynami wypadku lotniczego – zderzenia w powietrzu, było:

1. Niewłaściwe prowadzenie obserwacji przestrzeni powietrznej przez

pilotów obydwu szybowców, podczas krążenia w kominie termicznym;Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych

Szybowce SZD-36 Cobra 15A , SP-2907 i SZD-48-3 Jantar Standard 3, SP-3384; Łęka Wielka k/Gostynia

RAPORT KOŃCOWY Strona 24 z 24

2. Niedostateczna podzielność uwagi przy prawdopodobnych warunkach

ograniczonej widzialności (zmętnienie) występującej w pobliżu chmur;

3. Wykonywanie krążenia w kominie termicznym w sposób powodujący

zazębianie się torów lotów.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku mogły być skutki chwilowego

olśnienia słońcem tuż przed kolizją przynajmniej jednego z pilotów.

4. ZALECENIA W ZAKRESIE BEZPIECZEŃSTWA.

Aeroklub Polski

1. Z okolicznościami zderzenia szybowców w powietrzu zapoznać wszystkich pilotów

szybowcowych Aeroklubu Polskiego. Zwrócić szczególną uwagę na zasady

wchodzenia w komin termiczny, zachowania w kominie i wychodzenia z niego,

szczególnie w trakcie zawodów, kiedy w tym samym czasie, w małej przestrzeni

powietrznej znajduje się wiele szybowców.

2. Rozważyć przy organizowaniu zawodów szybowcowych wymogu stosowania

urządzeń antykolizyjnych FLARM, analogicznych do TCA

Stronę odwiedziło 2129448 osób.
realizacja 2011: studio fabryka